【一线】今冬流感为何凶猛：世卫“押宝”踏空，四价疫苗仍在路上

划重点：

1. 今冬流感部分关键指标显著高于过往三年，这显示中国医疗卫生服务机构或将面临更大压力。

2. 流感发病率提高，或与本年度流感疫苗亚型“押宝”押空有关。中国主要使用三价疫苗，但世卫组织押错宝，使得疫苗未能覆盖此次流行的另一常见乙型株系。

3. 中国流感疫苗的接种率偏低也放大了此次流感的影响。较低接种率的原因是：二类疫苗需要自费，且修订后的疫苗管理制度降低了接种点的积极性。

腾讯《一线》 作者江晓川

这个冬天的流感季，比往年来得要猛烈一些。

国家卫生和计划生育委员会（下称“卫计委”）向各省（自治区、直辖市）卫计委、中医药管理局及新疆生产建设兵团卫生局下发2018年的1号明电《关于做好2018年流感防治工作的通知》称，包括流感样病例就诊百分比和检测阳性率在2017-18年冬季“均显著高于既往三年同期水平”。

中国疾病预防控制中心（下称“中国疾控中心”）也说，流感活动当前维持在高位；它并预测，流感“仍可能会继续流行一段时间”。

面对流感，尽管多数感染者能够在一段时间内逐渐痊愈，但对于老年人、儿童或孕妇等敏感人群来说，则可能因为肺炎等并发症所导致的急性呼吸窘迫综合征或多脏器衰竭而死亡。世界卫生组织（下称“世卫组织”）的数据说，全球范围内，流感的季节性流行每年导致300-500万例重症病例，以及25-50万人死亡。

卫计委在下发的《通知》中，要求各地卫生行政部门加强流感疫情监测和处置，并做好医疗救治工作。卫计委要求，“医疗机构应当采购足够的抗病毒药物，保证抗病毒药物及时足量供应…不得因任何理由影响患者使用抗病毒药物。”

然而，一个普遍关心的问题是，为何今冬的流感会如此凶猛？

世卫组织押错中国流感亚型？

流感发病率较往年更高，或与本年度流感疫苗亚型“押宝”中国踩空有关：流感疫苗并非“万金油”——一针疫苗仅对当年可能流行的几个重点亚型有预防作用，若实际流行亚型超出预测范畴，疫苗则无力抵抗。医学专家说，流感疫苗的技术性局限导致了这个问题。

流感病毒的生物特性导致其亚型众多，部分亚型拥有较高的致病性。同时，这种病毒还容易发生变异（例如，寄生在不同生物种类，如人、禽类或猪身上的亚型可能发生重配变异）。

面对这种多变的病毒，人们试图建立监测网络，对它进行预警和控制，主要网络之一是世卫组织建立的“全球流感监测和响应体系”——每年流感季，该组织会根据监测结果，给出重点需要预防的流感亚型。根据这一建议，各国流感疫苗生产企业在流感季之前提前备制疫苗。

世卫组织在最近一次针对北半球的建议中，推荐重点预防甲型密歇根株（A-H1N1）、甲型香港株（A-H3N2）及乙型布里斯班株，其中乙型布里斯班株属于维多利亚系，而非此次中国流行的山形系——上市的疫苗对甲型毒株有效，但对乙型山形系毒株效果有限。

此前，世卫组织“全球流感规划”项目的主任张文庆确认了这一情况，他在接受新华社采访时指出，基于流行毒株和疫苗推荐分析，北半球此次流感季可能形势严峻。张文庆说，即使流感疫苗与本次流行株并不紧密契合，但流感疫苗仍可以对不同但相关的流感病毒感染者提供保护，预防与流感相关的疾病。

世卫组织对下个多发季的流感类型因为地区性差异“押错宝”，这事儿并不少见。中国疾控中心在一份文件中提到了此前预测候选株与实际流行株不匹配的情况，如2003-04年、2007-08年，甲型流感疫苗株与流行株不匹配；2000-11年，则有6个流感季的乙型流感疫苗株与流行株不匹配。

仍“在路上”的四价疫苗

事实上，中国遭遇来势汹汹的流行感冒，还存在多方面原因。原因之一，在于疫苗的亚种覆盖范围未能得到提升：由于中国主要使用三价疫苗，未有四价疫苗正式上市，因此仅能覆盖甲型流感的两个株系及乙型的一个株系，也使得其未能覆盖此次流行的另一常见乙型株系。

三价疫苗的确是世卫组织长期以来推荐的疫苗类型，然而在2013-14年，该组织开始推荐增加另一种乙型流感病毒的四价疫苗，以提供更广泛的保护。商业公司的动作更为迅速：医药公司阿斯利康研发的四价流感疫苗在2012年获美国食品与药品管理局批准上市——这是世界首支四价流感疫苗。

尽管尚未进入中国内地市场，但四价疫苗已经获批在中国的香港和台湾地区上市。香港卫生署说，三价和四价疫苗均获建议在港使用，香港政府将向合资格人士提供免费或有补贴的疫苗注射。台湾本地卫生机构则将提供公费的三价疫苗和自费的四价疫苗，供民众选择接种。

为应对竞争，中国已有多家企业，包括金迪克生物、华兰生物(002007.SZ)及长生生物（002680.SZ）等机构，提交生产四价疫苗的申请，但尚未获得行政部门批准。

尽管2010年代后才开始应用，但基于成熟的流感疫苗制备技术，四价疫苗在技术层面“并不复杂”。限制四价疫苗推广的因素主要来自相关政策监管层面：在中国上市前，疫苗须照中国监管要求完成临床试验——即便是海外已经上市的疫苗也未获豁免。疫苗厂商Seqirus的研发工程师崔翔分析，若无大规模市场需求，疫苗厂商并无太大动力推动，因为“临床实验费用非常昂贵，且审批程序繁琐”。

不过，中国疾控中心副主任冯子健在1月8日的卫计委新闻发布会上说，到2018年秋季，可能有至少一家中国的疫苗厂家将生产出四价流感疫苗。

流感疫苗为何接种率低？

此外，中国流感疫苗的接种率偏低也放大了此次流感的影响。

根据冯子健提供的数据，我国每年供应市场的流感疫苗约2600万（剂），但完成注射的仅2000多万剂——一方面，较其他部分疫苗，如麻疹和脊髓灰质炎疫苗，流感疫苗的预防效果“没那么好”，另一方面，价格或许也是影响接种的重要因素。

作为第二类疫苗，流感疫苗在中国大部分地区的接种需要自行付费。中国政府以财政承受能力和疫苗供应能力等为标准，将疫苗划分为一类和二类疫苗：前者由公家买单，如甲肝、乙肝、流脑及乙脑等病的疫苗，而后者则须自行付费，如水痘、肺炎及狂犬病等病的疫苗。

相较于那些“一次使用，终身受益”的疫苗，流感疫苗每年都得注射，将其升级到一类疫苗，并非每个地方都有财力负担。在北京，中小学生和60岁以上的老人从2007年开始，能够免费接种流感疫苗；同为一线城市的深圳，则在2017年开始为60岁以上老人提供免费接种。而在中国其他大部分地区，接种流感疫苗仍需付费。

更重要的是，并不是愿意承担疫苗费用，就能即时获得二类疫苗的接种服务。有业内人士告诉腾讯《一线》，2016年山东非法疫苗案后，疫苗管理办法得以修改：要求二类疫苗须得由省级平台统一招标，下级防疫机构不再拥有采购权，统一采购的疫苗再下发至接种点，耗时较长，“常常遇到接种点缺货的情况”。

事实上，与民众拥有最广泛接触面的医院或者防疫机构，对于二类疫苗的态度也并不积极——因为修改后的制度未能考虑接种点的利益，“取消了原有药费加成，多少钱进多少钱出”。另有业内人士告诉腾讯《一线》，这种与公立医院药品类似的零差率销售政策，让部分基层接种点无钱可挣——“挣不到钱，自然不算业绩，不计入考核，凭白增加了工作量”。

此外，该人士还提到，由于注射疫苗可能产生不良反应，“赚不到钱就算了，有不良反应了，还要给自己惹麻烦”——基层接种点自然对二类医疗接种“热情不高”。

即时调整疫苗类型不可行

（图注：世卫组织认可的大流行性流感疫苗的生产程序和时间表。前面实线箭头后接虚线箭头表示，第一次从事一项活动所需的时间期限（实线箭头）然后重复进行这项活动（虚线箭头）。实线表示有关活动在有限期限内进行。）

中国目前使用的流感疫苗均属“三价”，未有四价疫苗正式上市。 既然如此，那根据实际占优的流感病毒调整疫苗类型是否可行？从目前情况来看，答案是否定的。

最主要的原因在于时间不够：世卫组织在一份情况说明里提及，从鉴定分离出流感病毒毒株，到提供首批获批准的疫苗，在一切顺利的情况下，“大约需要5-6月时间”——当新疫苗上市时，与之对应的流感季早已过去。

具体来说，疫苗生产商所生产流感疫苗的苗株来自世卫组织，世卫组织至少需要6周时间，以制备疫苗病毒、验证疫苗株，而后拿到疫苗株的厂商才能开始为期大约13周的生产及检验过程。此外，还要考虑监管部门的检验时间。

5-6个月是业界最为成熟和普及的鸡胚技术所需要的时间。既然时间如此长，能否考虑多生产些针对不同类型流感的疫苗？这个想法行不通。疫苗厂商Seqirus的研发工程师崔翔和《疫苗与科学》主理人陶黎纳都向腾讯《一线》确认，与其他有效期长达2-3年疫苗不同，流感疫苗的有效期通常只有一年，厂家目前只能按世卫组织预测的类型来生产疫苗。

为缩短疫苗制备时间，也有厂家开始研究基于细胞培养的疫苗生产方法，或采用添加佐剂的生产工艺——这两种方法的共同特点是，能提升疫苗的生产效率，但前者但因初期投资和初始成本较高，后者限于专利原因，都未能在中国大面积推广。

（李微敖、李伟对本文亦有贡献）