男子买平安保险理赔惹争议 合同条款里藏猫腻

[摘要]按照合同约定,当时保险交一百元意外免赔,应该是再报销9000多块钱,可是平安只是赔付刘先生3000多块钱。

齐鲁网11月24日讯近日,青岛即墨刘先生向山东人民广播电台《关注质量》节目反映,他在2001年在平安保险买了一份平安鸿利寿险,这份保险中带有一个意外险的赔付。今年2月份刘先生受伤住院做了手术花了三万多块钱,社保报完以后,还剩一万多没有报销。按照合同约定,当时保险交一百元意外免赔,应该是再报销9000多块钱,可是平安只是赔付刘先生3000多块钱。

11月13号,刘先生说自己已经与平安方面达成协议。平安相关负责人已经给用户解释清楚了,用户也认可。平安方面具体怎么答复的,刘先生也没说清楚,平安相关负责人也表示不方便透露。

随后,记者联系到了青岛市保险行业协会寿险工作部的苏主任,苏主任表示,在刘先生的这份《平安附加意外伤害保险条款》责任免除项里规定,对公费医疗和社会医疗管理部门规定的自费项目和药品本公司不给付保险金责任。也就是“社保不报的,保险公司也不报。”苏主任还说,不光平安保险这样,其他保险公司都有这一项规定。

针对这个规定的内容,山东盈德律所保险法律业务资深律师任迎春也进行了解读。任律师表示,本身这个规定并没有不妥。但是如果作为一个免责条款事项,在条款中保险公司要有一个明确说明义务,明确说明义务的履行方式可能通过字体的加粗、加黑或者是标注说明。但是刘先生表示,之前合同上并没有明确标注。

在刘先生的事件中,平安保险里的表述是“合理的医药费用”。双方对“合理的医药费用”的理解肯定不一样。站在保险公司的角度,合理的医药费用就是社保能报销的部分。但是,在投保人和被保险人的角度来说的话,合理的医药费用就是指所有的药费,只要是没有特殊要求的,都是合理的费用。

针对刘先生事件中的条款,任律师认为条款是有瑕疵的。如果没有履行告知义务,很有可能会产生条款无效。无效面临的法律后果是,对于实际上已经花费的费用的话,保险公司要买单。对专家和律师的分析和解读,刘先生表示将再认真考虑赔付的问题。

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[责任编辑:divohuo]

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