毛木子 
俄罗斯免费医疗引发国内反思
我国医药整体业务收入中药品占比46%。数据来源：卫生部，中信建投 近日因俄罗斯宣布公民可永久享受免费医疗引起了国内强烈反响。之所以受关注，很大程度上与对中国现行的医疗保障体系不满有关。
我国80%人口分布在县以下医疗卫生资源欠发达地区，而大中城市却集中了80%的医疗卫生资源，医疗水平发展极为不平衡。而三级医院和先进医疗设备更是在大城市才有。
这导致基层医院病人都往市级医院挤，而城市病人则都要进三级医院，加重市级医院负担，造成床位紧张，而基层床位却闲置一边，造成医疗资源的严重浪费。
此外，看病难、看病贵问题也反复被提及，以药养医成为医院、医生收取灰色收入的主要途径。
从目前我国人口结构看，老龄化趋势非常明显，同时伴随着预期寿命的上升，对医疗服务的刚需还将进一步提升。这势必会造成对有限医疗资源的进一步需求紧张，如果不能引入民间资本、发展民营医院，仅靠政府的行政力量难以解决。
事实上，连实现免费医疗的俄罗斯、香港也面临同样问题。免费医疗也让医院失去了盈利的动力，医生收入受到限制，在俄罗斯也普遍出现了医生和医院“灰色收入”的行为。排队时间长、服务比较差的问题也难以回避。
不过这种情况现在正在减少，主要是由于非公立医疗机构的规模扩大。据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6%的增幅上升。
患者对公立医疗机构的不满以及对高端医疗服务的需求刺激了私立医疗机构的勃兴。行政手段和市场手段结合起来，能够相得益彰。
公立医院盈利难为灰色收入创造空间
没有财助就亏损。数据来源：卫生部，中信建投
对于中国而言，虽然政府在医疗投入上的资金在逐年增加、人均医疗健康支出在近五年的复合增速都超过了20%，享受医保的范围也在逐年扩大。但难以回避的是，中国卫生指出占GDP的比例仍然很低，由于人口基数问题，截至2011年底，中国卫生支出占比甚至低于低收入国家平均水平。
国家医疗投入不足，公立医院盈利能力也受到抑制。目前，我国公立医院收入大约有9%来自公共补贴，而且卫生部统计的公立医院基本没有税费，但如果刨去补贴，除了少数三级医院可以现实微利，绝大多数公立医院都会亏损。
此外，我国医疗服务中包括检查、手术等费用都由物价局规定，医院没有定价权，医院只能依赖药物收入，客观上造成了以药养医的局面，也是医生多开药、收取医药贿赂的动机。
卫生部统计，我国医药整体业务收入中药品占比达到46%，而美国医院收入结构中药品占比仅为12%，当医生不能从阳光收入中获得其创造价值的匹配值时，灰色收入恐怕难以避免。
公立医院难以盈利，医生也难以通过阳光途径获得更高的收入，而患者对医疗资源的需求却日益增加，造成了“看病难、看病贵”的困局。仅靠政府推进医疗体制改革难以在短时间内获得成效，遇到的阻力也非常大，因此亟需引入市场竞争机制来推动医疗体制改革。
事实上，早在1985年国务院就已经提出引入社会资本进入医疗服务领域，但受制于观念与制度限制，长期以来，民营医院发展十分有限。
综合考虑医疗机构数和规模，目前公立医院拥有绝对优势。中国共有公立医院1.35万家，民营医院0.89万家。民营医院的数量虽然不少，但大多规模较小，在医保定点、医师执业资格等方面也缺乏与公立医院竞争的能力。
一直以来，民营医院与公立医院享受到的政策差距巨大，人为的将医院划分体制内外，导致体制外的医院，尤其是综合性医院的生存状况堪忧。
激活民营医院 推动医疗体制改革
宿迁医院改制后净利率有明显提升。数据来源：公司公告、中银国际 关于医院行业，尤其是专科性医院，民营资本进入已久且发展十分不错，这类医院的运营可复制性极强，单店投入不需要太大就能有很好的效果，典型的例子比如眼科医院、牙科医院等。
而对于综合性医院，处境则尴尬很多，一方面如果不能被评级的话就会面临医生无职称、无学术、且很难被病人认可的尴尬，另一方面综合性医院前期投入大，如果直接采用新建的方式设立，则对产业资本而言投资回报期太长，只能望而却步。而通过公立医院私有化的方式取得，则有诸多限制，成功的案例并不多。
不过目前鼓励社会资本进入医疗服务行业的政策越来越明晰，能切实看见医疗改革释放的制度性红利。
目前国内公立医院完全免税，对于民营医院而言非营利性医院免税，营利性医院所得税仍为25%（高新技术企业15%），不过自2009年起，营利性医院已经开始免征营业税。再加上营利性医院的医疗服务逐步拥有一定的自主定价权，使得民营医院的盈利水平很高。
2011年底开元投资收购了一家三级医院——西安高新医院。高新医院作为医疗机构提供医疗服务免征营业税；另外，西安高新医院有限公司所得税享受西部大开发15%的税收优惠政策，尽管同公立医院免税待遇仍差距较大。但收购后高新医院焕发了生机，2012年实现收入3.86亿元，较2011年增长4倍，净利润达到3700万元，同比增长近两倍。
此外，金陵药业也控股了两家综合性医院，其中宿迁医院为三级乙等医院。改制后的宿迁医院净利率达到15-20%，而全国公立医院净利率平均水平仅为4-6%。由此可见，民营医院在公立医院的夹缝中可以生存并成长，政府需要进一步理清在医疗体制改革中的地位和作用。
对此，建议县一级政府应放开社会资本介入医疗服务供给领域，民营化则管办自然分开；政府应将卫生工作重心放在扩充医疗资源投入与严格执行医保定点资格资质审查，开源与节流兼顾。
同时政府由管理者将退步至引导者，顺畅沟通渠道，帮助公立医院与民营医院完成服务定位与自我认知，由公立医院发挥标杆作用，并承担流行病及疑难杂症治疗，同时发挥民营医院各自擅长的专科诊疗经验，做到分工明确，定位清晰。
