朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任医保缓解因病致贫的效果还很不理想
我们现在已经建立了一个全民医疗保障体系，应该说95%以上的人口都参加了医保。一般的疾病，医疗保障都问题不大。城镇职工当然这是保障最好的，城镇职工住院的费用，应该能报销个75%左右，一些大病也能够得到较好的医疗普通医保的救助。因病致贫、因病返贫一般是指城乡居民，特别是农村居民，就是说没有正式工作的群体。这其中新农合，的确我们财政投入了很大的资金。因为我们新农合的资金75%左右是财政投入的，住院的实际补偿能达到55%左右。
如果数万费用以下的，应该说报一半，那么也能承担，或者缓解一些问题。但是的确出现了一些重大疾病，肿瘤之类的，那么数十万的花费能报50%，当然是有很大的部分，但是剩下一二十万也是一个沉重的负担。那么的确重大疾病导致因病致贫和因病返贫，这是一个需要解决的问题。国家也为此专门设置了一个叫大病医疗保险。那么大病医疗保险也是专门针对特别优先的，向居民农民倾斜的。大病医疗保险也能支付一部分。（保监会召开新闻发布会，数据显示，截至2016年底，全国31个省(区、市)保险公司承办的大病保险业务覆盖人群达9.7亿人，累计支付赔款300.90亿元。）大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%，整体报销比例达到70%。
另外我们还有医疗救助。针对低收入人群，那么他的医疗费用，以及医保的参与，也进行了一些医疗救助。这些应该说都对缓解减少因病致贫、因病返贫是有一定的作用。但是坦率的讲还很不理想。
因为咱们人口很多，特别农民的数量很多，新农合的参保者七亿多人口。即便一些重特大疾病的发病率较低，哪怕是万分之一。那你七亿人口，一年有数万人（图2）。那么数万人一个疾病动辄五六十万，新农合再报掉百分之四五十以后，还要三四十万，那么这个费用，大病医疗保险再承担一部分，医疗救助再承担一部分，仍然是一个沉重的负担，所以现在政府在搞精准扶贫，包括医疗救助方面的精准扶贫，希望对此有一个较明显的提高。
其实对于因病致贫和因病返贫者来说，最大的问题在哪里？找到那个真正需要钱的人，然后再把补贴落到他身上。实际上我们国家的财政以及各方面投入到医疗救助，医疗补贴的钱，总得资金不少。
但是扶贫中最大的困难是什么？真正需要帮的，你不知道他在哪里，他也不知道你在哪里。那么你能找到的，和你来要钱的，我们不是最需要钱的。那么这也是在扶贫中、救助中很困难的一个问题。什么叫穷人？没钱不叫穷人，没有办法才叫穷人。
就是说政府设了医疗救助，政府设了大病保险，他不知道，他也不会来问，他只能等着你去找，可你不知道他在哪里。所以其实第二个问题，我们可能在精准扶贫，包括刚才说的缓解解决因病致贫、因病返贫上，在我们的方法上、政策上，也需要有所突破。我们可以其想象，同样投入，比如说一千亿的资金。你的瞄准率80%，和你的瞄准率只有10%，效果差异就很大了。
财力差距使得医保难以覆盖高价进口药品
这个我们做政策研究的，不能光捡好听的说。第一个客观的认识，就是中国我们其实到现在是一个发展中国家。尽管我们过去四十年发展很快，可以说是天翻地覆。我们由一个当年人均收入只有几百美元，现在到人均收入超过8700，如果沿着目前的增长速度，我们再有五六年，能达到一万一二，就是一个中等发展水平国家了。
看总量我们是世界第二，很快能成为世界第一。但是要看平均，其实中国在全世界还排在七十名之后。比如说以我们人均收入是八千美元来算，美国人群收入接近五万。美国是我们的六到七倍。如果是像挪威这样的国家，近七万美元，人家是咱们的八到九倍。
这个时候你要注意，我们的收入只有人家的六分之一、八分之一，可是面对的医疗技术是一样的。美国人用的药品，用的医疗技术设备，挪威人用的医疗技术设备，中国人也能看得到，只要有钱你也用得上。比如说肿瘤的一些靶向用药，一个月的花费就能超过十万、二十万，甚至高的有三十万。那么美国人也是付这样的药价，挪威人也是付这样的药价。但是（平均收入）八千美元的费用支付这样的费用，和六万美元的收入支付这样的费用，这显然是不一样的支付能力。美国一年人均医疗费用就接近八千美元。
也就是说，如果我们要达到美国的这个医疗保障，我们得把我们的整个钱全部用在医疗上，这显然是不现实的。实际上一个国家，发达国家美国是极端18%的GDP用于医疗费用，那么一般的国家，就像挪威这样的，也不过百分的十一、十二，（图4）如果按这样的水平，其实我们能有的医疗上的也就一年人均八百美元，所以你就会发现，我们面临的一个很尴尬的境地。收入只有人家的八分之一，能买到的东西和别人是一样的，实际上地买不起。
所以这个时候你就会发现，咱们过程说的因病致贫和因病返贫的反差就特别的大。没有这些新药品、新技术的时候，得了肿瘤，挪威人也是没有办法，美国人也是没有办法，我们也是没有办法。我们尽管这种重大疾病是绝症，它是要人命的，很痛苦，但是它不会因病致贫，它不会因病返贫。现在的问题是有好药有好方法，能治疗，能缓解，但是要花很大的钱。
所以第一句话就是，在这种格局下，我们对于医疗保障，坦率的讲，我作为一个公共政策研究者，我只疼痛讲尽力而为，量力而行，这是第一个事情。就是说这个悖论，或者这个矛盾，我们要现实的考虑，我们不能把所有的钱都投在医疗上，我们还有教育，我们还有科研，我们还有国防。
低进口药价与发展医药产业的两难的抉择
另外，好多人会讲，印度有一个强仿，就是说一些比如说靶向用药，肿瘤用药。那么原来还没有过专利，那么他就强制仿制。因为药品最重要的是研发成本，其实药品、软件都是典型的。我们药品可能有一些人不熟悉，软件是典型的。软件创新的成本几十亿，现在传播的成本是零，网站上一下载，所以专利保护是要保护研发的成本。
那么如果你不考虑研发的时候，仿制的成本就很低了，当然药价就可以降得很低，但这就回到了一个很传统的话题，是解决了短期的问题不保护知识产权，他们打压取得未来的创新能力，还是保护知识产权，培育企业的创新能力，为未来着想，但是让今天人要遭受高药价的痛苦。
这是一个对于大国来说是一个矛盾。为什么对于大国来说是一个矛盾呢？因为有一些小的国家，比如说加拿大，加拿大几乎没有什么医药企业，加拿大也不考虑医药创新及所以加拿大以它的全民医保来去进行集团采购，它就和药期一样，你的药价要看，比美国的药价要低50%、60%、70%。要不我买你的，要不你就让价。
对于医药企业来说，因为研发出来的药品，研发出来已经构成沉淀成本，我在美国卖高药价，赚回研发成本来。我在加拿大卖低药价，比生产成本要高得多，也赚钱。所以加拿大也罢，包括挪威也罢，包括我们的香港地区也罢，药价都是挺低的。
但是这些国家，我们要意识到，它在占研发国家美国、英国的便宜。人家投入研发成本是低药价。那么对于中国这样的大国，能不能占这样的便宜呢？能。我们如果也不打算研发，我们也不打算发展医药产业，我们也可以这样。中国市场更大，我们也可以和国际药企讲，你药价比美国低一半，要不不采购你的。就像我们买飞机一样，我可以买空客，我也可以买波音，这个我们知道竞争也能压下来。
但是这个时候，你本国就不要考虑研发了，加拿大就是这么做的。印度的做法就类似于这种情况，别人创新了，我强仿了，说得好听叫强仿，说得不好听就是不尊重知识产权，就是偷。
但是你的研发怎么办？一个大国你需不需要研发？因为研发是着眼于未来的，而且研发是增强国力的。美国人药价是很高，但是美国一流的研发，一流的医药企业，一流的医疗器械企业，一流的医院，这构成美国强大国力的。
我们可以想象一下，如果美国没有医疗企业，美国是不是还像今天那么强大，所以对于中国来说，我们其实是在选择保护知识产权，培育未来的研发能力。还是像印度那样，不保护知识产权，解决当下人的基本痛苦。这又是一个两难选择。
当然另外一个方面，其实我们很难和一个重病患者，比如说一个人得了肿瘤，原研药，一个月，我刚才讲了五万甚至五十万，他掏不起。然后我这翻话去和他讲，我们为了保护中国的研发，我们不能强仿，这个对人家太残酷了。就说我还能活几年，你告诉我为了祖国的未来，我就不顾你了。那印度的显得就好一点：我强仿，一盒药只要几百块钱你付得起。那么这种悖论怎么办？
作为决策者，作为研究者，你会发现是不是一个两难。在前两年我们出现的同印度走私药品这样的案子，舆论其实是存在着观点的。我们政府对它的处理也是，一方面我们会裁定你是非法的不应该这么干。但是在处理上，我们好像处理的也很宽松。它反映了这种政策选上的两难选择。
我想我们把这个利弊得失都说出来，不同的人不同的选择。中国政府其实我们是严格遵守WTO的，我们落实的承诺，五大维和谈判的承诺，我们是保护知识产权的。第一我们承诺过的，我们要遵守。第二，我们是把医药产业作为我们的一个战略性新兴产业要发展的，所以我们要保护产权，所以我们选择的是不学印度。我是倾向于支持这个选项的，但是我也承认这种做法，对那些穷人是不利的。但是好像想不到更好的办法。
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