名存实亡的最高限价
饱受争议的药品最高限价，有望退出历史舞台。消息称，《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》正限时48小时向行业征求意见，其中核心就是取消政府对药品价格的管控权。这意味着药品实际交易价格将通过市场竞争形成。
过去药品价格死生大权一直被发改委紧紧拽住，其目的是通过行政手段遏制药品流通秩序混乱及阻击药品价格上涨现象。但药品的价格似乎并不听劝，甚至陷入越限啥，越缺啥的怪象。且极易滋生权力寻租和腐败。前段时间，媒体曝光的发改委价格司窝案，包括曹长庆、刘振秋等人，其在药品价格所为就成活生生的例证。
资料图片来源：国泰君安研究报告其实，中国药品价格从生产到上市的定价过程，是基于药企自报生产成本价格，由发改委来审批。因此，发改委很难掌握药价的真实成本。发改委制定所谓的药品最高限价，反而扭曲市场作用，促使“劣药驱逐良药”。而药品真实的市场供应需求，发改委不仅无法及时洞悉这其中的变化，而且还人为的加大市场供需的错位。这就是为何十多年来，发改委虽下发30多个降价文件，但药品价格仍无法得到有效纠正。
这些负面效应叠加药品价格突出问题集中于流通环节及医院回扣上，实际上，最高限价已名存实亡。即便药品加价率按照15%顺价加价，抑或实行零差率政策，但药品的销售量取决于医生的处方行为。而在医药招标采购中，出现一次中标，二次议价现象。也即为医疗机构在省级药物招标结果的基础上，在中标药进入医院采购之列时，进行再一次杀价。由此可见，最高零售限价对药品终端价格的形成已无实质性意义。
医药难降的真相
尽管最高限价已没有存在的意义，但取消后医药价格不会重回无序状态。因为权力的核心迁移至医保控费中。发改委将皮球踢给了人保部，药价改革便被寄希望于医保支付基准价来打破。这相当于强化了医保控费作用。
所谓的医保控费，是指医保部门会同有关部门以合理的市场交易价格为基础，并综合考虑医保基金和患者承受能力制定报销药品支付标准；建立节约采购成本收益归医院的机制；推进支付方式改革（总额控制、按人头付费等）。
图片来源：国泰君安研究报告毫无疑问，这种控费模式的思路清晰，就是“控药扶医”。也即为提高医院服务收入来降低医院在药品回扣上动机。福建三明和重庆则被视为该模式的典范，比如，三明模式以招标最低价确定医保支付价，超出部分由患者承担；而重庆模式则建立高、中、低三种支付价，但超出部分由医院承担。
然而，正如蹊跷板效应，究竟提高医院的服务收入多少才能完全降低另一端的回扣利益收入，这本身就难以评判。更何况，上述两种模式，其实医疗服务价格并未得到多大改善，本质上是因为医保模式入不敷出，当地政府才推出了改革措施。
医药之所以难降的真相就是，医院垄断的公益属性与药品市场追求利益最大化不对等造成的。医药体系好比一个大水缸，当你用力挤压一侧的时候，另一侧必定喷发。不可否认，公益属性注定离不开行政的管制，但人社部不仅承担了医保目录制定，而且还是医保基金的管理者。人保部相当于既是裁判又是运动员。这种双重角色无助于市场结构倒挂的改变。费用可控只是基础，医疗改革的最终目标，是打造一个“广覆盖、有效率”的“优质、可靠”的医疗体系。
治本尚需引入第三方
图片资料来源：国泰君安研究报告可以说，医保控费治标不治本。“控药扶医”虽削弱了“以药养医”意愿，但难成根本上颠覆“以药养医”的陋习。破除之道唯有实行医、药分家。较为可行的办法就是引入第三方管理医疗保险资金。
从欧美发达国家的经验来看，均通过引入第三方的手段切断医生与药品之间的联系，实行医药分、家，从而保证医生处方的客观性，不受过多利益驱动。
德国社保模式有很重要的第三方机制，医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，统一筹集和管理。
美国的医疗保险支出主要由个人和企业两方面负担，由商业保险公司第三方承保。美国的医保目录制定者不是美国政府，而是制药企业和保险公司。由于美国的制药企业在国会的中具有非常高的地位，制药企业和保险公司通力合作有能力将昂贵的新药放进医疗保险目录。制药企业和保险公司双赢，美国医患者和企业却不得不为其支付高昂成本。
怎样制衡制药公司和保险公司联盟利益，美国政府并未争锋相对打击联盟，而是引入富裕阶层监管医生处方的概念。在新医疗保险法案中，如果医疗保险支出超过上限，富人就要多纳税，包括薪水、奖金与股息等一系列税。富裕阶层为了不多交税，就倒逼保险公司不要让高价新药进入医疗保险目录。从而使得医疗保险维持收支平衡的目的。
香港由医院管理局监督医疗保险目录和医生的行为，昂贵药品难以进入医疗保险目录，医生处方便宜，普通市民看病基本上没有自付。富裕人群如果不喜欢廉价医疗，可以找商业保险公司投保，由保险公司承保高价医疗。医院管理局很少发生腐败，因为他们的行为是由廉政公署监督。香港医疗体制的实质在于用廉政公署切断了医生和制药企业之间紧密的利益链。
