大病莫愁 广州医保最高报36万元

  不再有城乡差别:城镇居民和农村居民待遇统一 新农合纳入城乡居民医保

  建大病保险制度:医保之外可“二次报销” 个人自付费用最高可补贴18万元

  案例1:医疗费15万 个人负担3.61万

  某在校学生,年龄20岁,2015年因患恶性肿瘤在广州市三级医院住院治疗。

  如果按照新的城乡居民医保试行办法,该在校学生此次发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达15万元,其中城乡居民医保报销费用9.69万元,城乡大病保险报销费用1.7万元,两项合计为11.39万元。参保人个人负担为3.61万元。

  也就是说,若按照城乡居民医保试行办法来计算,该在校学生个人只需要负担3万多元。

  案例2:医疗费50万 医保报30万 民政补16万 个人仅负担3万多

  某农村城乡居民医保参保人,年龄50岁,2015年因恶性肿瘤多次住院治疗,发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达50万元,其中:

  ①城乡居民医保及大病保险报销部分:城乡居民医保报销费用(年度累计报销金额已超过最高支付限额,按最高额计算)18.28万元,城乡大病保险报销费用(分段计算,报销金额已超过最高支付限额,按最高额计算)12万元,两项合计为30.28万元。

  ②民政医疗救助报销部分:该参保人经民政部门审核,符合医疗救助及重特大医疗救助条件对应的基本医疗费用中,个人应支付19.72万元,其中4.45万元可以享受4万元医疗救助,超过4.45万元至9.45万元可按50%报销,可享受2.5万元,9.45万元至14.45万元按60%报销,享受3万元,超出14.45万元按70%报销,享受3.69万元,累计可享受医疗救助和重大疾病医疗救助13.19万元。

  ③民政商业保险医疗救助报销部分:超过医疗救助和重大疾病医疗救助以上个人部分,商业保险医疗救助再报50%,即3.27万元。

  该参保人各类报销费用合计为46.74万元,个人负担仅为3.26万元。

  (注:民政医疗救助需符合相应条件且经民政部门审核)

  城乡居民的大病保险终于要“落地”了。今天起,广州市人社局对城乡居民医保试行办法(简称《试行办法》)、城乡居民大病保险办法(简称《大病保险办法》)进行公开征求意见。随着居民医保和新农合整合成城乡居民医保制度,460多万参保人(不包括职工医保)实行统一的医保政策,不再有城乡区别。

  同时,城乡居民也有了大病保险待遇,对参保人自付医疗费用进行“二次报销”,医保报销之外的个人自付费用部分,大病保险最高可“报销”18万元。此外,在缴费和待遇方面上有了全新的设置。新办法拟于明年1月1日起施行,目前正公开向社会征求意见。

  文/记者刘冉冉、何颖思 通讯员 穗人社

  焦点1:城乡合一

  农村居民门诊报销额度翻倍

  医疗保险实现城乡统筹后,农民就医选择范围更广,医疗保障范围更大,报销比例和封顶线普遍有所提高,享受的服务更为便利。

  广州市新农合并入城乡居民医保后,可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年·人提高到600元/年·人,未成年人每年增加到1000元/年·人。

  焦点2:大病保险

  自付医疗费超1.8万元部分 可报销一半

  根据《大病保险办法》征求意见稿,参加大病保险后,个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用,由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%。

  在一个医保年度内,大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元,连续参保满5年的,另外增加6万元。也就是说,支付限额最高可达18万元。

  原参加城镇居民医保(包括参加从化城乡居民医保)人群,按规定缴纳2015年城乡居民医保费的,从今年9月1日起,即可享受大病保险待遇。

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