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医疗险理赔学会“据理力争”
http://finance.QQ.com  2008年04月14日13:22   理财周刊 陈婷  评论0

(文前提要)健康医疗险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下,我们可以合理地利用规则,或者“讨巧”地变通一些说法,让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢?

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花钱买保险,当然是希望将来若不幸发生事故时,理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争议不断,尤其是医疗险,并不是有保就有赔,不免让民众担忧,缴了保费却无法获得保障。

其实,只要建立基础知识,搞懂常见的理赔争议,就能够据理力争,不被保险公司“唬住”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。 争议1:住院津贴理赔日额少1天 【典型案例1】 阿潘因为车祸住院,第3天才出院休养,在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后,发现保险公司只理赔了2天,而且该款产品并没有“免赔日”,应该是住几天给付今天津点击查看天津及更多城市天气预报贴的。但保险公司方面的说法是阿潘只住院2个晚上,因此只理赔2天的日额津贴。 保险公司理赔人员表示,如果是投保实支实付报销型的医疗费用险,保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔,就不会出现上述争议,但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。 因为,保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的,而阿潘的情况是第1、2天住院,第3天白天出院,若医生诊断书上写2天,就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况,在医生写相关材料时,我们可以很讨巧地跟医生商量,最好能把住院天数直接写成3个白天,或是索性标注从8月12日住院到8月14日,这样一来,保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。

争议2:既有病史被列为理赔除外责任

【典型案例2】 阿康有胃溃疡,因此在投保时,被保险公司要求加费承保,保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任,阿康觉得很不公平,保险公司多收了他三成保费,除外责任还一堆,那不如不保。 当我们在投保时,都会被要求填写“被保险人告知事项”,其中包括一大张的“健康告知书”,内容是在过去几年的不同时间内,是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项,保险公司在核保过程中便会调阅相关病例,依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保,还是要额外加费或做除外责任的处理。 保险公司方面表示,阿康的情况很常见,既有病史被列为理赔除外责任也是很正常的一个承保结果,并非不公平待遇,投保人更不要因此放弃投保的机会。

但作为投保一方来说,也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内,胃溃疡都未复发,阿康便可以主动到保险公司也认可的医院做体检,由医生判断其胃部是否已经恢复健康,并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明,并填写投保契约变更申请书,便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除,实现身体完全部位的承保。 但在此也额外做个小提醒说,投保人在为了上述“反转”目的前往医疗单位做健康检查时,最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检,例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可,以免到时候做了全套的身体检查,发现消化系统已经没问题了,反而泌尿系统出现状况等,到时候有可能“翻案不成”,反而又多了其它除外责任。不妨等到翻案成功后,再做全身检查,对投保一方更为有利些。

争议3:先天疾病不理赔

【典型案例3】 阿珠在孩子一出生后就帮他投保,孩子在3岁时因为疝气而住院开刀,阿珠向保险公司申请理赔时,保险公司却因“病属于先天性疾病,不在理赔范围中”,拒绝理赔。

如果是先天疾病,在健康医疗险中,自然属于保险公司的“免除责任”,但其实也要看具体的情况。

比如,此案例中,“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病,但阿珠的小孩的确是到了3岁时,才发现有疝气,而此前在出生后特别是在投保之际,并不知道孩子有此情形。所以,阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。

为了说明自己的“清白”,阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据,说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状,阿珠也非恶意隐瞒小孩病情,向保险公司申诉,或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解,这样便能提高理赔的成功率。 争议4:自力和外力造成意外伤害有不同 【典型案例4】 阿亮习惯边走路边听MP3,有一天为了闪躲疾行而过的机车,不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时,却被拒绝,感到很不服气。 保险公司理赔人员表示,保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中,我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外,带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格,意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”,这三个条件缺一不可,而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的,必须是由意外事故导致的医疗费用的发生,因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为,才可申请意外医疗保险金的理赔。

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