竞价采购 统一配送
■本报记者 邓道勇
２００７年９月２９日，对于云南省宣威市的医疗改革者们来说是一个值得高兴的日子。
这一天，云南省政府在宣威召开“推行新型农村合作医疗药品流通制度改革现场办公会”。会议决定在全省１２９个市、县、区全面推广“宣威模式”。宣威市（曲靖市下辖县级市）是西部欠发达地区一个典型的农业人口大市。
这是宣威市为解决老百姓“看病难”、“看病贵”而推行“竞价采购、统一配送”改革方案三年以来，首次来自官方的正式公开回应和肯定。
据统计，“竞价采购、统一配送”的改革方案使宣威全市的药品价格普遍下降了３５％，医院的业务收入和门诊人数随之大幅攀升；城乡药品同质同价，１１２万农民看病不再贵，医疗行业风气明显好转。
药价体制率先突破
宣威市成为新型农村合作医疗试点来之不易。中共宣威市委书记朱兴友在接受记者采访时说，２００３年，首批新型农村合作医疗试点上报计划中并没有宣威市。当时宣威市市、乡、村三级卫生保健网已经破裂，上级卫生主管部门对宣威市的总体卫生状况不认可。宣威市需要抓住试点这样的机遇，这将是宣威医疗改革的起点。宣威市通过汇报情况，取得了曲靖市政府的支持，宣威市更直接找到国家卫生部详细汇报，最终获得卫生部批复，将其纳入首批新型农村合作医疗试点地区。
宣威对新型农村合作医疗进行了广泛宣传讲解，老百姓反映强烈，２００３年参合率超过９０％。但是，２００４年参合率下降到６０％－７０％。为什么过去老百姓生病没有人管，现在国家管了老百姓还不领情？朱兴友感到不解。
通过调研发现，参合率不高原因在于：一，农民参加新型农村合作医疗可以报销的资金比例很少；二，老百姓到医院就诊后支付的药价按规定优惠２０％－３０％后，仍高出市场上零售药店很多。因此，老百姓认为，“政府搞的合作医疗是骗人的。”
医院药价相对较高的原因在于，药店直接从药厂进药，是药厂的“财神爷”，双方议价协商，合作良好，价格经过了较为充分的市场竞争。在药店那里，不存在给厂家回扣的情况。医院药品则本身定价就高，采购过程中存在大量的回扣问题，于是，不但医院药价高企，而且，药品价格越高，医院采购药品的积极性越高。越到基层，此种“以药养医”的情况越严重，尤其是乡、村两级医疗机构。
负责领导、组织、实施医改的宣威市政府副市长徐天荣在接受记者采访时说，医院药价相对较高的原因在体制方面。医院药品依法实行顺价销售，即，在药品进价的基础上加价２０％销售，这是国家法定的。医院考虑到自身利益，往往选择进价较高的药品，以保证利润。同时，医院、医生和患者处于不平等地位，患者对医院药品没有选择权。于是，药品商的回扣进入了医生、库管、财务等环节，导致了药价高企的现状，并引发了恶性循环。
朱兴友告诉记者，药价体制改革的难点在于药品采购招标权。按照国家相关法律规定，县级政府没有药品采购招标权，而应由地市级行政主管部门统一组织招标采购。宣威医改则“绕过”了药品招标采购的法律规定，县级政府没有药品采购招标权，但可以“药品竞价采购。”
药品竞价采购的核心在于“标底”。宣威市的做法是，标底不由药品商制定，而由政府医疗改革领导小组成立专门的定价领导小组，对药品市场上每个批次的药品进行调查摸底后，确定一个政府定价，此定价要参考零售商的进货价和销售价。其后，邀请药品生产厂家和药品经营企业来报价，他们需历经三轮“考验”：第一轮报价低于或等于定价的给予记分，高于定价的淘汰，第二轮再对高于定价的进行报价，报价低于或等于定价的给予记分，然后确定几个企业进行第三轮议价，报价等于或低于定价的给予确定，对高出定价的几个品种进行议价，千方百计把药价往下压。通过两轮竞价一轮谈判，最后确定药品供应商。此后，医院不准从其他渠道进药，药品需求必须报宣威市药品采购办公室汇总审核批准。此种做法被概括为“竞价采购”。
药品采购的此种方式，产生的效果是，药品采购价平均降低了３５％，个别品种甚至降低了７０－８０％。药品销售价明显下降。
“医疗改革是一次大的利益调整，医院、医生、药商都有抵触情绪，这些都成为推进医改的难点。仅靠卫生局一个部门推不动医改。”副市长徐天荣深知医改之艰难。“去年我们都受到制约，各界高喊药价虚高，发改委要求普遍降低５个百分点，这个政策到宣威，我们说，降不下来了。”
药品采购价、销售价降下来以后，具体实施过程中又出现麻烦。药品商供了药医院不及时付款，医院要的药药品商供不上等问题相继出现。针对这个势头，宣威市政府采取强硬态度。首先对各医院院长做工作。针对用药不付款、付款不及时等问题，宣威市规定医院收到药品后必须在规定时间付款，否则将对医院院长进行处罚。宣威市卫生局张锡龙副局长说，宣威市在下一步将把乡镇卫生院的财务也纳入到监管之下，以便于药品采购款项的及时支付。
宣威市医疗改革的第二个要点是“统一配送”。张锡龙副局长告诉记者，目前，宣威市各医院的药品已实现１００％纳入监管、统一配送，基本杜绝了医生临床用药的问题。对药品供应商而言，虽然药品采购价、销售价都降低了，但是统一采购配送在数量和规模上得到了有效保障，企业产值明显增长。同时，令药品商头疼的“怎么送回扣”问题也得到了改善，全行业风气明显改善，市场化竞争得到体现，带来了医疗行业和医疗市场的良性循环，直接推动了企业的良性发展。对于医院和医生，有效预防了商业贿赂，建立了持久有效的隔离墙。过去医院领导都争着去管药品，现在则把主要精力用在加强医院的管理上，医患关系大大改善。
２００４年医改开启以来，宣威市药价体制改革确立的指导思想是，对医改领导小组定位，政府主导，市场引导，部门进货，公开竞价，统一配送。目标是达到市、乡、村三级药品同质同价。通过“竞价采购、统一配送”的药品改革模式，宣威市药品价格得以降低，药品市场发展稳定。这直接推动了宣威市新型农村合作医疗试点工作的开展。老百姓（特别是“参合”农民）确实体会到药品降价的好处，对用药安全更有信心，参合率不断攀高，差１００％的目标只有一步。同时，医疗机构的门诊人数和业务收入等大幅度增长，呈整体良性发展态势。
迎着阻力强推医改
“医疗改革说着容易做起来难”。徐天荣副市长在接受记者采访时反复如此感慨。药价体制改革就是要砍断原有利益链条，对利益进行再分割，并达到让利于民的最终目标。
一些利益受损的企业于是向媒体和上级主管部门“告状”，要求否定宣威医改模式。这些企业在反映意见中称，宣威市政府拿出大笔财政资金补贴给医疗机构。因此，上级主管部门一度认为宣威医改走的还是老路。云南省卫生厅和药品招标办公室通过媒体报道看到了不同版本的谣传，直至引来国家卫生部专项调查组、深入调查研究后才得以澄清视听。云南省卫生厅现场调研后肯定了宣威医疗改革模式，并概括总结出医改“宣威模式”。这期间，宣威市领导承担了来自社会、上级行政部门等各方面的压力。
徐天荣副市长对记者说，宣威医改其实是正反两个方面的较量，有人喜欢有人反对。从正面谋利益、谋整体利益的人高兴，积极倡导支持。其中，政府是主导推动力量。
反对、抵制的主要力量首先是医院。第一年试点时，参合总量上不去，来自医院的阻力就比较大，医院给药品商回款难达到“及时”的要求，常常采取软拖的办法对抗。医院领导向宣威市卫生主管部门汇报时曾将反对的原因解释为三个：一是病人用药不方便——“这个问题确实存在，但是以偏概全。”徐天荣副市长有来自一线调研的统计数据。二是某些药品种类企业可以以低于统一配送价的价格向医院提供，而此时医院却无权自主采购。——“我问医院院长，为什么政府搞了统一配送你的药品价格就突然能够降下来，如果政府把权利放给你你能不能长期保证药品价格降下来？”徐天荣当即把院长的要求彻底回绝。三是统一配送的部分药品的价格比市场普遍价格还高。——对此，曲靖市卫生局、监察部门调研后结论如下：统一配送的药品５０％价格低于或等于市场价格，１０％的药品价格高于市场价，１０％的明显低于市场价，总体上药品价格是降下来了。
对此，徐天荣分析认为，根源还在于国家发改委关于药品定价的机制不规范。很多药品的发改委定价背离了当前市场价，高于宣威市定价领导小组通过竞价采购确定的药品定价。“我到医院将６００多个品种调出来看，确实有３０多个品种比市场价高。”同时，国家食品药品监督管理局对新、特药的审批管理制度也有待改进的地方。
反对、抵制的另一主要力量是药品供应企业。医药企业对中标配送药品的企业进行围追堵截，进行封锁，使得这些企业在政府竞价采购体系外的市场上生存艰难。
于是，在第二年的采购招标中，宣威市医疗改革领导小组引入了云南省医药公司。云南省医药公司作为大型国有医药集团，具备长远的战略眼光，在云南药品流通行业引领药品改革潮流。
记者在宣威市调查采访时发现，还有第三个反对的声音，来自云南省药品招标办公室和卫生行政主管单位。宣威的药品采购价格一度不能上报给云南省药品招标办，“只给部分领导看，不能向外界公布。”云南省医药公司和科汇公司这两个药品配送企业一度传出在宣威市被封杀的“小道消息”，并一度传出宣威市药品采购配送系统内存在大量假药的“传闻”。
种种反对声音和强大阻力并没有让宣威市医疗改革停滞或倒退，宣威市政府作为主导推动力量，通过不断完善竞价方案来保护来之不易的医改成果。
医改共识推动改革
２００７年９月２９日，云南省政府在宣威召开“推行新型农村合作医疗药品流通制度改革现场办公会”，宣威医改模式几经波折，终于从幕后走到了前台，进入社会公众的视野。此时，医改共识已经在宣威市各界达成，巩固了宣威市医疗改革的已有成果，推动着宣威市医疗改革的进一步深化。
目前，宣威市药品竞价采购基本涵盖全市新型农村合作医疗的用药品种，药品综合降价幅度达３５％，有些品种降幅达７０％—８０％。如２克装的头孢他啶粉针，竞价采购前医疗机构的采购价是１０２元／支，现在配送价是１３元／支。
统计资料显示，２００４年以来，宣威全市累计完成药品配送总额１．１６亿元，让利患者累计达４０７０万元。药品收入占医疗机构业务收入的比例从配送前的６８％下降到５１．４３％，降低了１６．５７％。由于药品价格大幅下降，农民看病贵的问题得到有效缓解，参合积极性进一步提高。２００６年，全市每月新农合定点医疗机构门诊人次为１８．６５万人次，今年１至８月每月门诊人次达２０．４６万人次，全市１１２万农民得到了实惠。
宣威市人民医院副院长李详友在接受记者采访时说，当初大家都担心会影响医院的整体效益，对改革持怀疑态度的人占多数，但是通过三年的实践，结果是医院的总体效益上升了，业务收入年均增长９％，门诊人数增长１３％，住院人次增长１０％以上。
宣威市虹桥街道社区卫生服务中心主任陈宣莽在接受记者采访时说，当时也担心，实施“竞价采购、统一配送”后，药价降下来了，参加合作医疗的群众不到医院来开药，跑到外面去购药，会影响医院的效益。三年多的实践证明，开始时的顾虑和担心是多余的。他说，虽然药品价格下降了，但医院的医疗服务质量没有降，反而得到完善和提高。在这里，患者用药实际比市场价还低，群众的就医成本明显降低。医院的门诊病人年均增长２０％；综合业务收入由２００３年的１５万元上升２００６年的９６万元；职工的月工资由２００３年８００元提高到现在的１８００元左右。医院的效益也大幅增长。
家住宣威市虹桥街道郑家巷８号的吕志平告诉记者，他曾患有肿瘤，本可以在宣威当地医院进行手术，可保险起见，他选择到省城昆明
的大医院做了手术，实际发生８６００多元的医疗费。由于参加合作医疗，竟可以报销３２００多元，“这在过去，想都不敢想。”在宣威市，普通老百姓参加新型农村合作医疗的积极性高涨，通过新型农村合作医疗，老百姓得到了真正的实惠，“看病难、看病贵”的问题得到缓解，现在即使到医疗条件较好的医院去看病同样可以享受医疗保险。
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